「コミコミサービス　ＡＤＳＬプラン」申込書 （新規加入様用）　

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
会員規約書はこちら

ご注意：入力には半角カタカナを使用しないでください。
*印がついた項目は入力必須項目です。

契約者情報
インターネット
契約者名義		 *　例：新発田　太郎
フリガナ *　例：シバタ　タロウ
生年月日 *　例：2009/02/29  
郵便番号 *　（半角英数）例：123-4567
申込者住所 *
電話番号 *　（半角英数）例：0123-45-6789
ＦＡＸ番号
連絡先電話 *　※平日9:00〜17：00間の連絡先
希望ユーザーID 第１希望 *
　 第２希望 *
　 電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@pop.shibata.ne.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
電話回線詳細情報　　　
郵便番号 *
ADSL設置先住所 *
申し込み電話番号 *
電話回線の種類 一般電話
ISDN
電話名義人 *
フリガナ *
インターネット契約者との続柄 *
連絡先電話番号 *
※平日9:00〜17：00間の連絡先
モデムの利用方法 すべてお客様でご用意
　 モデムレンタル（接続例）
　 モデムレンタル＋ブロードバンドルータ購入（接続例）
ご利用開始希望日
最短
希望日 		午前
午後
※最短の場合、お申し込み日より7日ほどで開通となります。
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗に反する情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料15,750円〜　税込み）
いいえはい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、書類到着後４営業日を過ぎてもご返送いただけない場合は、キャンセルとさせていただく場合があります。
コミコミＡＤＳＬを申し込まれた場合、東日本電信電話株式会社様から申込みされた電話番号に関する
契約者情報（提供の可否の確認結果及び提供の不可理由等に係るもの）の提供を受ける場合があります。
これは、コミコミＡＤＳＬのサービスを円滑に行う為にお客様の申し込み内容の補正等をする為だけに
利用致します。
弊社が、東日本電信電話株式会社様より情報の提供を受ける事に同意する。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。