「コミコミサービス　ＡＤＳＬプラン」申込書 （既存会員様用）　

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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契約者情報
インターネット
契約者名義		 *　例：新発田　太郎
フリガナ *　例：シバタ　タロウ
アクセスID *　（半角英数）例：iwa0000
現在お使いの弊社
e-mailアドレス		 *　例：xxxxxx@pop.shibata.ne.jp
電話回線詳細情報　　　 ＮＴＴ東日本利用目的
郵便番号 *　（半角英数）例：123-4567
ADSL設置先住所 *
申し込み電話番号 *　（半角英数）例：0123-45-6789
電話回線の種類 一般電話
ISDN電話
電話名義人 *
フリガナ *
インターネット契約者との続柄 *
連絡先電話番号 *
※平日9:00〜17：00間の連絡先
モデムの利用方法 すべてお客様でご用意
　 モデムレンタル（接続例）
　 モデムレンタル＋ブロードバンドルータ購入（接続例）
ご利用開始希望日
最短
希望日 		午前
午後
※最短の場合、お申し込み日より7日ほどで開通となります。
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料15,750円〜　税込み）
いいえはい
　コミコミＡＤＳＬを申し込まれた場合、東日本電信電話株式会社様から申込みされた電話番号に関する
契約者情報（提供の可否の確認結果及び提供の不可理由等に係るもの）の提供を受ける場合があります。
これは、コミコミＡＤＳＬのサービスを円滑に行う為にお客様の申し込み内容の補正等をする為だけに
利用致します。
　弊社が、東日本電信電話株式会社様より情報の提供を受ける事に同意する。
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