「コミコミ」申込書（既存会員様用）　

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
会員規約書はこちら

ご注意：入力には半角カタカナを使用しないでください。
*印がついた項目は入力必須項目です。

契約者情報
インターネット
契約者名義		 *　例：新発田　太郎
フリガナ *　例：シバタ　タロウ
現在お使いの弊社e-mailアドレス *　例：xxxxxx@pop.shibata.ne.jp
電話回線詳細情報-お知らせを読みましたら下記項目をご記入ください。
NTT東日本からのお知らせ　　　 ＮＴＴ東日本利用目的

本サービスのご利用料金について、NTT東日本からの請求はありません。
工事料金のみ請求させていただきます。
工事施工にあたり一時回線が切断される場合がございます。
代表サービスの回線はご利用になれません。
INSパケット通信サービスをご契約いただいている回線につきましては本サービスをご契約できなくなる場合がございます。
以下のサービスをご利用のお客様については、本サービス工事終了後再度設定が必要になる場合があります。工事終了後必ずサービスの動作確認を行い、必要であれば再度設定をお願い致します。
・INSボイスワープ・INSボイスワープU・INSボイスワープセレクト・INSなりわけサービス
・INS迷惑電話お断りサービス・INS電話ばん・INSナンバーリクエスト
・INSダイヤルＱパスワード（一部可能　パスワードの設定用コード4桁の登録）
・INSマジックボイス（一部可能　転送先リスト「０」へのI-VSEセンター番号の登録及びメッセージあり
申し込み電話番号 *　（半角英数）例：0123-45-6789
郵便番号 *　（半角英数）例：123-4567
ISDN設置先住所 *
電話名義人 *
フリガナ *
連絡先電話番号 *　※平日9:00〜17：00間の連絡先
注文内容 コミコミ単独 既に電話回線がINS64である方
コミコミ＋ISDN新規 新たにINS64回線を増設する方
コミコミ＋ISDN転用 お持ちのアナログ回線をINS64にする方
ご利用開始希望日
最短
希望日 		午前
午後
※最短の場合、お申し込み日より10日ほどで開通となります。
これ以降は該当項目がありましたらご記入ください。
割引定額サービス テレホーダイ 継続　廃止
　 アイプラン 継続　廃止
　 フレッツISDN 廃止
　 タイムプラス 継続　廃止
　 その他 継続　廃止
iナンバー 電話番号を記入
ダイヤルイン 電話番号を記入
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料5,250円　税込み）
いいえはい
備考
コミコミＩＳＤＮを申し込まれた場合、東日本電信電話株式会社様からＩＳＮネット６４等サービスに関する
契約者情報（提供の可否の確認結果及び提供の不可理由等に係るもの）の提供を受ける場合があります。
これは、コミコミＩＳＤＮのサービスを円滑に行う為にお客様の申し込み内容の補正等をする為だけに
利用致します。
弊社が、東日本電信電話株式会社様より情報の提供を受ける事に同意する。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。